Onderstaande gegevens svp volledig invullen per praktijk, deze gegevens worden gebruikt voor de administratieve afhandeling en het versturen van patiëntgegevens na de behandeling op de Tandarts Post Twente. U krijgt een ontvangstbevestiging per mail.
Indien u vragen heeft verneem ik graag van u: Hans Diemont, 06 54 98 2008
