Medische Anamnese

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?

Zo ja, wat?

Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?

Zo ja, waarvoor?

Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?

Zo ja, waarvoor?

Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?

Zo ja, welke ziekte?

Bent u ergens allergisch voor?

Zo ja, waarvoor?

Heeft u een hartinfarct gehad?

Zo ja, wanneer?

Heeft u last van hartkloppingen?

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of bij emoties?

Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?

Bent u bij inspanning snel kortademig?

Heeft een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

Heeft u een aangeboren hartafwijking?

Heeft u een pacemaker (of ICD)?

Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

Heeft u last van hyperventileren?

Heeft u epilepsie, vallende ziekte?

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig?

Heeft u suikerziekte?

Zo ja, gebruikt u insuline?

Heeft u bloedarmoede?

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?

Heeft u een nierziekte?

Heeft u chronische maag-darmklachten?

Heeft een aandoening van de schildklier?

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?

Zo ja, welke?

Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?

Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?

Rookt u?

Zo ja, hoeveel per dag?

Gebruikt u alcohol?

Zo ja, hoeveel glazen per week?

Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?

Zo ja, welke?

Vrouwen: bent u zwanger?

Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?

Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?

Zo ja, welke?

Gebruikt u momenteel medicijnen?

Zo ja, welke?

Datum